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办理了基本医疗保险后,你会看病吗?
时间: 2009-03-22 20:25

办理了基本医疗保险后,你会看病吗?

李同欣

随着城镇医药卫生体制改革的深入开展,全国约有5000万城镇职工已经办理或正在办理基本医疗 保险。那么,获得了基本医疗保险的职工今后的医疗费用该如何支付已经很现实地摆到了面前,许多 人还不甚了了。为解消费者之惑,记者在日前专门走访了国家劳动和社会保障部医疗保险司乌日图司 长。

乌司长介绍说,在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度,最根本的目的就是保障职工的切 身利益,因此要保证参保职工能够及时、足额享受到规定内的医疗保险费用。职工只要是在指定的可 选择的定点医疗机构和定点药店就医、购药,符合基本医疗保险药品目录范围;符合基本医疗保险诊 断项目范围;符合基本医疗服务实施标准范围的医疗费用,都由保险基金和个人账户按规定支付医疗 费用,由社会保险经办机构通过银行结算系统直接支付,不再由医疗机构和个人进行费用结算。

但考虑到我国目前的管理能力,特别是个人账户的复杂性和零售药店的管理现状,对暂不具备条 件的地区,基本医疗保险费用的支付,可采取总额预付支付、服务项目支付、服务单元支付等办法, 也可以多种方式结合使用。并允许采取先由参保人员或用人单位垫付,然后再和保险机构结算的办法。

对于转诊转院就医的医疗费用的支付,在同一地区内的,发生的医疗费用按当地统一规定支付。 异地转诊转院的,应经过定点医疗机构同意,并经当地社会保险经办机构批准。异地转诊转院发生的 医疗费用可先由参保人或用人单位垫付,经社会保险机构审核后按规定支付。

谈到具体支付办法,乌司长举了个例子予以说明。假定某职工在一年内到规定的定点医疗机构看 了一次门诊,发生医疗费用200元;两次住院发生医疗费用分别为两万元和1万元,其中两次住院分别 发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元;当地医疗保险统筹支付范围按门 诊和住院划分,住院起付标准第一次为800元,第二次为500元,统筹支付范围费用的支付比例为90%, 最高支付限额为两万元(北京地区实际可以达到5万元)。那么,这些医疗费用该支付的步骤如下:

1.门诊的医疗费用将直接由个人账户支付,如果该职工个人账户有500元,则支付200元,尚余300元;

2.对第一次住院费用的两万元,需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用的2000元,再扣除 起付标准800元,对剩余部分的1.72万元医疗费用,按支付比例的90%进行核算,由医疗保险机构从医 疗保险基金中支付15480元;

3.对第二次住院费用的1万元,需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元,再扣除起付标 准500元,对剩余部分的8500元医疗费用,可由医疗保险基金按90%的比例支付7650元,但由于第一次住 院已经由医疗保险基金支付了15480元,而该职工的最高支付限额为两万元,因此,对第二次住院费用也只 能由医疗保险基金支付4520元。

从该职工全年医疗费用负担情况看,总共花费医药费3.02万元,医疗保险机构从医疗保险基金中支付 了最高限额两万元,个人账户可支付500元,个人还需要负担9700元。

对于为什么要制定医疗保险基金的起付标准和最高支付限额,乌司长解释为:制定医疗保险基金起付标 准和最高支付限额,目的就是限定医疗保险基金的支付范围,明确基金的责任。医疗保险基金的支付范围明 确后,个人账户的支付范围也就相应明确,使不在医疗保险基金支付范围的医疗费用,通过个人账户或其它 方法来支付。

他进一步解释说,医疗保险基金起付标准,就是准予进入医疗保险基金支付的“门槛”。假如这个“门 槛”定为100元,那么,一个人发生100元以内的费用,不在医疗保险基金支付范围;只有发生100元以上的 费用,才能由医疗保险基金对超出部分医疗费用按比例支付;所谓的医疗保险基金最高支付限额,也就是“封 顶额”,也叫“封顶线”,它类似商业保险的“最高赔付额”。像前面讲到的那位职工参加的医疗保险“封顶 线”是两万元,那么当他的医疗费用发生3万元时,社会保险经办机构就首先要区分这部分医疗费用是否属于 医疗保险基金支付范围。目前,医疗保险“封顶线”确定为职工年工资的4倍,根据统计显示,医疗保险“封 顶线”确定的这个比例,适应于全国99%的参保者。应该说基本能够满足职工的医疗需要。

对于有着极特殊情况的1%的人群来说,又如何保障他们的医疗费用有个较合理的出处呢?乌司长强调, 通过补充医疗保险和商业医疗保险来解决。国家将社会医疗保险界定在“基本”医疗保障的层次,也是为发展 商业医疗保险等手段留出市场空间。各地区、各部门、各行业、各单位在保证职工基本医疗保险的前提下,为 不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,作为过渡措施,允许继续享受医疗补助政策,也可以根据实际 情况为职工谋求更完善的医疗保险服务。

乌司长乐观地认为,随着医疗保险制度落实的进一步到位,城镇职工、非就业者、学生等都将享受到较好 的医疗保健和医疗保险。到那时,你不但能够在本地区就医,因为有了医疗保险联网,可以在任何一个需要就 医的地方看病。而且手续会越来越简便,医疗服务会越来越主动,需要你支付的费用会越来越减少。






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